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Spett.le EUROSPORTING CORDENONS S.S.D. A R.L. Viale del Benessere, 29 33084 – CORDENONS (PN) |
Oggetto: AUTOCERTIFICAZIONE ATLETA MINORENNE
Il sottoscritto {primodoc.text_10%inp} {primodoc.text_10%inp} nato a {primodoc.text_10%inp} il {primodoc.text_10%inp}
e residente in {primodoc.text_10%inp} CAP {primodoc.text_10%inp} Comune {primodoc.text_10%inp} Prov. {primodoc.text_10%inp}
(in qualità di padre del minore)
E
La sottoscritta {primodoc.text_10%inp} {primodoc.text_10%inp} nata a {primodoc.text_10%inp} il {primodoc.text_10%inp}
e residente in {primodoc.text_10%inp} CAP {primodoc.text_10%inp} Comune {primodoc.text_10%inp} Prov. {primodoc.text_10%inp}
(in qualità di madre del minore)
in riferimento alle Linee-Guida ai sensi dell’art. 1, lettere f e g del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 26 aprile 2020 recanti “Modalità di svolgimento degli allenamenti per gli sport individuali” pubblicate con prot. N. 3180 del 04.05.2020
ATTESTANO che il minore
{primodoc.tfirstname%inp} {primodoc.tsurname%inp} nato a {primodoc.ptes_luogonascita%inp} Prov. {primodoc.ptes_provnascita%inp} il {primodoc.ptes_datanascita%inp}
e residente in {primodoc.t_indirizzo%inp} CAP {primodoc.t_cap%inp} Comune {primodoc.t_localita%inp} Prov. {primodoc.t_provincia%inp}
☐ non ha avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19 gli ultimi 14 giorni e non è sottoposto alla misura della quarantena.
☐ di aver compreso che il minore non può accedere al Centro Sportivo in caso di comparsa di sintomi di malattia COVID-19 (temperatura corporea superiore a 37.5°, mal di gola, tosse, difficoltà respiratoria, perdita dell’olfatto e del gusto, diarrea, dolori articolari e muscolari diffusi o altri sintomi) e di contattare subito il medico curante.
☐ di sottoporre quotidianamente il minore alla misurazione della temperatura corporea e qualora dovesse essere superiore ai 37,5° si impegna a far rimanere a casa il proprio figlio e contattare il medico di famiglia e l’Autorità sanitaria ed informare tempestivamente la presente Associazione.
☐ non ha avuto contatti stretti con persone che sono state affetta da coronavirus (familiari, altri luoghi, eccetera) negli ultimi 14 giorni.
☐ non ha transitato o sostato in zone a rischio epidemiologico come identificate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.
☐ di aver preso visione del Protocollo per il Contrasto e Contenimento della Diffusione del Virus Covid-19 della presente Associazione nonché il protocollo rilasciato dalla Federazione Sportiva o Ente di Promozione di riferimento per la disciplina sportiva praticata da mio figlio.
☐ di impegnarsi a comunicare ogni variazione in merito alla presente dichiarazione con tempestività ad uno dei componenti del Comitato per l'applicazione e la verifica delle regole del Protocollo di Regolamentazione, evitando conseguentemente di recarsi presso la struttura sportiva.
di non essere atleta agonista
di essere atleta agonista partecipante ad una delle competizioni di preminente interesse nazionale richiamate con provvedimento del CONI e relativi allegati, nonché dai chiarimenti del Ministero dello Sport http://www.sport.governo.it/it/emergenza-covid-19/lo-misure-per-lo-sport-nellequattro-aree-di-rischio/ e nel rispetto di quanto previsto dal DPCM del 4 dicembre 2020 – Art.1 comma 9 lettera e) e successivo DPCM del 02 marzo 2021.
In fede
Data ________________________________
Firma ________________________________ Firma ________________________________
Le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al Regolamento UE n. 2016/679 (regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per le finalità e le modalità di cui all’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del predetto Regolamento.